腰部脊柱管狭窄症は生活の質を損なう代表的疾患です。高齢化が進む我が国では、これからも増加していくと予測されます。まず正しい知識をもつことが病気克服の第一歩です。

腰部脊柱管狭窄症は老年期の病と考えられがちですが、決してそうではなく青壮年期にも発症します。病型は、片側下肢が痛む外側型、両側下肢のしびれと間欠性跛行の中心型、これらがミックスした混合型の三つがあります。実際には、これら基本型に椎間板ヘルニアや腰椎症性変化が加わり、より複雑な形になることが多い。

腰部脊柱管狭窄症がこのように多様な形をとるのは、次が関係するためです。
(1)脊柱管の生まれつきの広さと形
(2)神経根と椎間板の位置的関係
(3)椎間板・椎間関節・黄色靭帯の加齢変化
これら三つの因子によって脊柱管狭窄症の型が決まります。

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まず始めに、外側型狭窄(外側陥凹狭窄)では、脊柱管の中心部は比較的広く保たれますが、外側部が骨性に狭くなっているのが特徴です。先天的に脊柱管が狭い人がこの型を取りやすく、発症年齢は青壮年期と早い傾向があります。脊柱管は見た目には狭くないため、医師がたいしたことないと判断してしまい、患者の辛い痛みの原因が特定できないことがあります。このタイプでは、患者を苦しめる腰痛や神経根症状が中心になります。下に外側型狭窄の画像所見を示します。

MRIでは、L4/5に脊柱管狭窄は認めない。

上段MRI:L4/5の椎間板レベルには明らかと言えるほどの脊柱管狭窄は認めない。
しかし、
下段:椎間板レベル直下では赤矢印で示す外側狭窄(外側陥凹狭窄)を認める。この狭い部位をL5神経根が走行している。

上段CT:L4/5の椎間板レベルでは、脊柱管は生まれつき全体に狭めである。
下段:その直下では、赤矢印で示す骨性の外側狭窄(外側陥凹狭窄)を認める。

中心型狭窄は椎間関節の変形や椎間板の膨隆、黄色靭帯の肥厚などによって脊柱管が全周的に狭くなるタイプで、外側型で見られるような外側部の骨性狭窄は通常見られませんが、あっても軽度のことが多い。このタイプでは、両側の下肢のしびれや間欠性跛行(歩行中に両足がしびれてきて歩けなくなるが、しゃがむと消失するので歩行を再開できる。これを繰り返す歩行)を示し、高齢者に多く見られ、徐々に進行します。す。             

MRI:L4/5に脊柱管狭窄を認める。椎間板膨隆も認める。

上段MRI:L4/5椎間板レベルでは椎間関節の変形と黄色靭帯の肥厚によって脊柱管全体の狭窄を認める。
下段:椎間板レベル直下では赤矢印で示すように外側狭窄は認めない。

CT:L4/5の椎間板レベルでは、両側の椎間関節の変形が目立つ。

しかし、外側部の骨性狭窄は認めない。

中心型狭窄では、次第に下肢のしびれが全体に広がり、直立姿勢を保つことができなくなって前屈みの姿勢を取るようになり、休まず歩行できる距離が短縮していきます。患者によっては最終的に排尿・排便機能の障害へと進みます。次の画像は85歳男性の高度脊柱管狭窄症で、狭窄が極端に進んだため脊柱管の中は真っ黒に見えます。脊柱管の完全閉塞状態で馬尾の強い圧迫が起こっています。狭窄がここに至ると生活の支障は大きくなり、排尿・排便障害も起こります。


上段・下段のMRIでは、L4/5の脊柱管は完全閉塞状態です。中心型では、しびれが急に進むわけでなく、痛みが強くなるわけでなく、すぐに歩けなくなるためでもないために脊柱管狭窄症の最終段階まで進むことが稀ではありません。

よほど辛い症状でなければ、ヒトは不自由な生活にも慣れが起こるという典型的な例がこの内側型脊柱管狭窄症にあります。

まとめ:腰部脊柱管狭窄症には、片方の下肢の根性痛で始まる青壮年期の外側型、両方の下肢のしびれと間欠性跛行が徐々に進行し、生活の質が低下していく中心型、これらがミックスした混合型があります。

外側型の患者は痛みが辛いため、早く医療機関を受診しますが、MRIでは大したことないと診断されてしまうことが多い。一方、中心型は不自由ながらもなんとか生活ができるため、とことん悪くなってしまうことが少なくありません。

治療法は、いずれの型であっても症状程度と生活の支障度に基づいて判断すべきです。画像所見は治療法を決める上では、あくまでも参考程度であり、画像所見だけで治療法を決定すべきではありません。その理由は別の機会に説明します。

ただし手術する立場で言わせていただくなら、画像所見が悪いほど、手術難度は高くなるということです。外科医泣かせのところまで進めないで欲しいというのが我々外科医の本音ではないでしょうか。

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