腰部脊柱管狭窄症は生活の質を損なう代表的疾患です。高齢化が進む我が国では、これからも増加していくと予測されます。まず正しい知識をもつことが病気克服の第一歩です。

腰部脊柱管狭窄症は老年期の病と考えられがちだが、決してそうではなく青壮年期にも発症する。病型は、片側下肢が痛む外側型、両側下肢のしびれと間欠性跛行の中心型、これらがミックスした混合型の三つがある。実際には、椎間板ヘルニアや辷り、側彎などの腰椎症性変化を合併して、より複雑な病型になることが多い。

腰部脊柱管狭窄症が多様な形態をとる要因：
（１）脊柱管の生まれつきの広さと形態
（２）神経根と椎間板の位置関係
（３）腰椎症性変化：椎間板・椎間関節・黄色靭帯の加齢変化
これら三つが複雑に絡むことで個々の脊柱管狭窄症の病型が形作られます。

記事：腰椎変性疾患の全体像ー腰椎変性疾患の症状と病気の理解が適切な治療の第一歩

１.外側型狭窄症

外側型狭窄（別名、外側陥凹狭窄）は、脊柱管中心部は比較的広いが、脊柱管の外側部が狭いのが特徴。先天的に脊柱管の狭い発育性狭窄症がこの型を取り、発症年齢は青壮年期と早い傾向があります。MRI画像上、脊柱管は全体として狭くないため、たいしたことはないと判断され、患者の辛い痛みの原因と診断されないことがあります。外側型はL4/5に多く、L5神経根を直接圧迫するため患者を苦しめる腰痛や神経根性疼痛の原因になりやすい。

外側型狭窄のMRI・CT所見

２.中心型狭窄症

中心型狭窄は、椎間関節の変形肥大や椎間板膨隆、黄色靭帯肥厚などによって脊柱管が全周的に狭いのが特徴。外側の骨性狭窄は通常見られないが、あっても軽度のことが多い。中心型では、馬尾神経が圧迫され、両側の下肢のしびれと間欠性跛行（歩行中に両足がしびれてきて歩けなくなるが、座ったり、しゃがんだりすると改善するので、また歩けるようになる。これを繰り返す歩行）を示し、高齢者に多く見られ、加齢とともに徐々に進行する。　　　　　　　　　　　　　

中心型狭窄症のMRI・CT所見

３.超高齢者の脊柱管狭窄症

中心型狭窄症では、下肢のしびれが進行性に足先から上行し、直立姿勢を保つことが困難になり、前屈みの姿勢を取るようになります。さらに連続歩行距離が短縮します。進行すると排尿・排便機能の障害も起こることがあります。
次の画像は、高度脊柱管狭窄症の85歳男性で、極端に進んだ脊柱管狭窄を認め、脊柱管の中は真っ黒に見えます。生活の支障は大きく、排尿・排便障害を認めました。

記事：アウトカムを指向した治療法の選択ー良い手術結果を得るために必要なこととは

４.まとめ

腰部脊柱管狭窄症には、片方の下肢の根性痛で始まる青壮年期の外側型と、両方の下肢のしびれと間欠性跛行が徐々に進行する中心型、さらに、これらがミックスした混合型があります。

外側型の患者は痛みが辛いため、早くに医療機関を受診しますが、MRIでは大したことがないと診断されることが多いので注意が必要です。一方、中心型は不自由ながらもなんとか生活を維持できるため、とことん悪くなってしまうことが少なくありません。

治療法として保存治療と手術治療がありますが、どちらの型であっても症状程度と生活の支障度を考慮して決定されるべきです。MRIなどの画像所見と症状の重症度は必ずしも一致しないので、画像所見だけに依存して手術を決定すべきではありません。

ただし、患者さんに伝えておきたいことは、狭窄症の手術は狭窄が高度になるほど技術的に難しくなり、手術リスクが高くなることです。このことも含めて手術のタイミングを判断していただきたいと思います。

記事：原因不明とされた３０代女性の腰部脊柱管狭窄症の患者
　　　 　-なぜ原因不明とされたか-

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