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    質問者:H.F. 男性  2021/05/07と2021/05/08

    質問:固定は必要か、外側陥凹狭窄と椎間孔狭窄

    2021/05/07 : 佐藤先生  お訊ねします。

    腰痛と坐骨神経痛からクリニックの指示により病院でMRI撮影。画像診断医の報告書は〔L5/S1レベルにおいて変性性変化に伴う左椎間孔の狭小化が認められます。左L5神経根への影響が疑われます。変性性腰椎症〕このため紹介状をいただき、画像と報告書を持ち、脊椎整形外科で評判の病院を受診。追加でX線を6枚撮影し、診察診断となりました。〔腰部脊柱管狭窄症に腰椎椎間板症、

    L4/5の分節不安定性と左外側陥凹狭窄による腰痛、左下肢痛である、コルセット作成。骨と骨がくっつくこともあります、痛み続くようであれば固定の手術となります〕でした。質問1:椎間孔狭小と外側陥凹は、解説を拝見していると異なる手術になると思われます。整形外科では同じような固定術になると同一視するものでしょうか?やはり、二つの病院の所見が違うと考えるのが良いでしょうか?質問2:分節不安定性とは、佐藤先生が手術をなさる際に、例外的に固定を考慮される病状でしょうか、一般的に固定は必要ないとお考えになる特異な範疇の言葉でしょうか?よろしくご指導下さい。

    実は私は3年近く前に一度メールをお送りし、受診にお越し下さいとお返事を貰いながら、そのまま近隣で保存療法で過ごしておりました。今更で申し訳ありません。

    2021/05/98 : 佐藤先生  2題目の質問です。よろしくお願いします。

    質問3の1:画像診断医は椎間孔に狭小とあり、脊椎整形外科医師は外側陥凹との所見ならば、相違ではなく外側陥凹から椎間孔に連続している、画像では両者共に大したことなく見える、そんなケースはありませんでしたでしょうか?

    質問3の2:上記の場合、術式は脊柱孔向け、椎間孔向け  どちらの術式が適切なのでしょうか?

    質問3の3:外側陥凹が左右両方で発生していたと言うケースはありませんでしたでしょうか?左は下肢に障害が出るほどだが、右は軽微で臀部に鈍痛、そんなケースです。

    質問3の4:質問3の1のような場合、脊椎外科を専門とし学会の指導医グラスでも軽く見えてしまうと言うことはあり得るでしょうか?特に画像診断医の報告書に椎間孔狭小と記載あればそちらに注目して画像を見るために外側陥凹を見逃してしまう、そんなことはないでしょうか?私はベテランの脳外科の脊椎外科医師に診断して頂いたのですが、矢状面の画像から椎間孔の狭小はあるが神経を圧迫してる程には見えないと言われました。また、脊椎整形外科のベテランの医師からは左に脊柱管狭窄あるが其れほどでもない、専門的には=外側陥凹のこと、と説明を受けました。

    3年前の診察では患者のうったえるような酷いものはないでした。突き当たってしまい、佐藤先生にメールで外側陥凹にお聞きしました。診察に来るよう案内を頂きました。

    3年後に外側陥凹ありとの診断になると、今回も私の知覚過敏な感覚が適切に感知しており、画像で見えるのは限界があるのではないか、従って左に遅れて右にも起きて来ているのではないかと心配しております。

    回答:

    あなたの質問に回答する前に、限られた情報からですが、あなたの腰椎病変がどう考えられるか、私見を述べておきます。

    あなたの神経症状は、すでに診断されているように左L5神経根症と仮定します。L5神経根症が発生する腰椎レベルは、通常L4/5とL5/S1になります。L4/5では脊柱管外側(外側陥凹を含みます)で、L5/S1では椎間孔でL5神経根は圧迫されます。

    従って、あなたの症状は画像診断医によるL5/S1の椎間孔狭窄症でも、脊椎整形外科医のL4/5の外側陥凹狭窄でも、どちらでも起こり得ます。つまり、どちらの診断であっても理論上誤りはありません。MRIとCTを詳しく検討すれば、どちらが症状と関連しているか区別できる可能性はありますが、実際には区別が困難なことが少なくありません。また、L4/5とL5/S1の二カ所で同時にL5神経根が圧迫される場合もあります。この場合は、L4/5からL5/S1まで連続して狭窄があるということではありません。あくまでも、二つの異なる部位に異なる狭窄病変ということです。

    まとめると、左L5神経根症として、原因は左L5/S1の椎間孔狭窄症の可能性もあるし、左L4/5の脊柱管外側陥凹狭窄症の可能性もあります。さらにこれら二つの狭窄症が合併している可能性も否定できません。 

    この診断に基づいて手術を考えるなら、L4/5の場合には不安定性が軽いなら除圧のみ、不安定性が強いなら除圧・固定術となります。L5/S1椎間孔狭窄症の場合には、除圧のみで対応する方法と除圧・固定術があります。もし、これら二カ所の狭窄症が合併しているなら判断はより困難になります。最終的には、あなたの腰椎の条件をみての判断になります。

    それでは個々の質問に回答します。
    質問1の回答:L4/5外側陥凹狭窄とL5/S1椎間孔狭窄は別物であり、両医療機関での診断が異なると思います。
    質問2の回答:分節不安定性で定義されているものであるなら、通常は固定が必要と判断されます。
    質問3の1の回答:先にも説明した通り、L4/5外側陥凹狭窄とL5/S1椎間孔狭窄は連続しているものではなく、別物です。神経根症状は狭窄の程度だけで決まるわけではなく、動的因子(椎間板や椎間関節での動きの要素)が大きく関係しています。一般的には狭窄の程度と神経症状の強さに相関はありますが、脊柱管狭窄でも椎間孔狭窄でも画像上狭窄が強いから常に症状が強いわけでなく、狭窄が軽いから常に症状が軽いわけではありません。
    質問3の2の回答:先にも説明したとおり、L4/5の外側狭窄とL5/S1の椎間孔狭窄の手術はまったく別物です。
    質問3の3の回答:L4/5の外側陥凹狭窄の程度が左右で異なり、片方の症状がより進んでいるということは、普通に見られることです。
    質問3の4の回答:脳外科だから整形外科だから判断が異なるということは、問題によってはありますが、診断については個々の医師の力量の違いによるものと思います。先にも触れましたが、画像上の狭窄の程度だけで神経症状の程度は決まりません。ここに腰椎変性疾患の診断の難しさがあると言ってよいでしょう。

    以上、参考になれば幸いです。

    質問者:N.N. 64歳 女性  2020/09/14

    診断・治療:脊椎4番前3分の1変性滑り症 固定術後

    20数年 変性滑り症を患い 湿布、薬で誤魔化してきました。64歳女性です。
    悪化の為受診し、手術100%適応と言われて 「腰椎後方進入椎体間固定術、骨移植、椎弓切除」を受け 1ヶ月半です。足先の痺れ火照り、膝下の膨満感など不安でしたしDRの今よりは良くなるの言葉に押されて手術しました。
    術後すぐは右足先うらの痺れなどなくなり、左足膝からしたの痺れだけでした。
    その後 臀部痛、左脚の痺れが酷くなってます。歩くことは出来ますがなんとなく力入りにくいような感じです。
    1ヶ月検診で歩けてるし、血液検査、レントゲン、CTに異常無く、もう少し長い目で、と言われています。
    手術について特に検索することもなく、脊椎専門医なので信じて手術しました。術後はDRに神経の圧迫酷かったから手術して良かったし、はっきり改善見られるのに3週間ぐらいと言われていたのがもう1ヶ月半、左脚の痺れは変わらず両方臀部の痛みもあったりなかったり足先痺れは両方にあり、左がひどいです。内股に違和感も有ります。このサイトを見つけ果たして私の手術は上手くいっているのか不安が増してます。
    このような状態でも歩けるならリハビリで歩いた方が良いのでしょうか?

    回答:


    始めに結論を言いますが、あなたの手術は予定通りの手術になっていると推測されます。その理由は、術後直ぐに右足のしびれがなくなり、左足のしびれも改善していることから、そう判断できます。あなたの場合、術前経過が長く、術前の症状から、すでに神経障害が完成していたことが疑われます。恐らく、左下肢の症状から先に始まり、右足の症状はその後に発現したものと推測します。つまり、左下肢の神経障害がより進んでいたということです。

    この場合、手術で神経の圧迫状態を取り除いても、直ぐには改善に向かいません。さらに術後は手術を行った部位で炎症が起こるため、神経症状は一時悪化することが普通です。あなたの場合も、まさにそれであり、術後直ぐに一旦は改善したが、その後悪化しているのはそのためです。

    神経障害が進んでいると、神経症状の改善として、ある程度落ち着くには3ヵ月くらいはかかります。しかし、あなたの場合は3ヵ月過ぎても、足にしびれや違和感が残る可能性が高いのではと推測します。それは手術までの経過中に神経障害が完成した部分があると思うからです。

    神経障害の改善の仕方は、お尻側から足先に下がるように痛み・しびれが薄れ、消失していきます。症状が進んできたコースを逆戻りするように改善していきます。ですので、あなたの場合は右下肢から改善が進み、左下肢がそれよりも遅れることになります。しかし、神経障害がそれなりに進んでいる場合には、足背や足底、足趾にしびれや痛み、違和感が残ることになります。それが神経障害性疼痛といわれるものです。あなたの場合は、まだ術後1ヵ月半くらいですから、焦らずに経過を見守りましょう。

    画像検査で固定状態に問題がないのでしたら、歩行訓練などを無理なく行っていくと良いと思います。痛みを悪くしない範囲でおこなってください。恐らく、鎮痛剤も処方されていると思いますが、手術で神経除圧がきちっとなされていれば、薬の効果が期待できますので、痛みに合わせて調整していただいたら良いと思います。

    以上、手術までの間に神経障害がそれなりに進んでいた患者さんの術後経過と考えて矛盾しませんのでご安心ください。

    質問者:N.N. 64歳 女性 2020/9/25 

    二度目の質問

    先日9月14日に問い合わせした者です。すぐの回答に安心して過ごしておりましたがその後、左脚の付け根内側(鼠蹊部)が痛み出し、次に右足の付け根内側に痛みが広がっております。右は前足の付け根(鼠蹊部)全体からお尻の方にも感じます。痛みのためリハビリの散歩も中止しております。足の痺れは仕方ないものと受け入れてますが、このように今まであまり感じたこと無い痛みも経過の一つと思って良いのでしょうか?また主治医によると来年(1年後) 抜釘と言われていますが、した方が良いのか64歳の年齢ではこのままが良いのか重ねて質問させてください。よろしくお願いします。

    回答

    現在、両側の鼠径部と右側の臀部あたりの痛みが続いているのですね。あなたはL4/5の変性すべり症で除圧固定術を受けられたのだと思いますが、除圧によって術後直ぐに足のしびれの改善が得られたと推測します。その後、両鼠径部の痛みなどが発現したのは、やはり炎症を中心にした神経症状と考えるのが一般的と思います。勿論、術中に神経根に障害が加わった場合には、術後直ぐに術前にはなかった新しい痛みやしびれが下肢に発現しますので、あなたの場合はこれに該当する経過ではないように思います。固定術の詳細がわからないのであくまでも推測ですが、固定状態に問題がないのであれば痛みは時間的な問題のように思います。つまり、消炎鎮痛剤などの薬物治療と時間とによって、次第に改善に向かうことが期待できます。ただ万が一の問題として一点だけ上げておきたいのは、ボルトが緩むなど固定状態に問題が発生している場合には、腰痛や下肢の痛みが寝起きなどの動作時に強く感じるようになります。この点については、CTで検査するとわかります。主治医から、これらの検査を行った上で固定状態に問題がないと話されているのであれば、余り心配しなくて良いと思います。まだ術後2ヵ月くらいだったでしょうか。経過をみて良いように思います。

    抜釘の件ですが、私は特に問題のない方(ほとんど問題ありません)では、抜釘はおこなっていません。固定に使われる金属はチタンで、インプラントに使われる金属ではありますが、異物を入れるわけですから、本来は抜釘するのが原則です。詳細は割愛しますが、近年、私を含め抜釘しない医師が増えているように思います。再入院・再手術、合併症を避けたいという考えからです。しかし、抜釘してあれば、固定隣接椎間に問題が起こった時にMRIで正確な診断がつけやすいというメリットはあります。最終的にどうするかは、主治医とよく相談されたら良いでしょう。

    以上、参考になれば幸いです。お大事に。(by SHUJI SATO)

    N.N.64歳 女性  2020/9/26
          

    佐藤先生

    早速の返信本当に感謝です。あまり深く考えず、現状が良くなれば〜と手術に踏み切り想像と違う術後にあたふたしています。本当なら術前にもっと慎重に色々考えるべきだっとのに〜と思いますが、受けてしまった固定術の手術は後戻り出来ないので先生の回答を参考に前向きに行きたいと思います。本当にありがとうございます。 

    返信 

    実は、術前に執刀医から手術の良い話を聞かされ、術後に一時的なりともどのような問題が起こり得るのか、それらがどのような経過をたどるかなどについては余り詳しく聞かされていないことが多いように思います。特に固定術は身体への侵襲が大きな手術です。固定術の方法によって起こる問題はかなり違いますが、そう簡単にトントン拍子に進まなくて当たり前なのです。術後経過には、手術までに病気や症状がどの程度まで進んでいたかも深く係わります。壊れた機械の修理と同じにいかないのが病んだ身体の外科治療といってよいでしょう。手術で病気が直っても、病気を治すために身体に傷をつけた分、回復にはそれ相応の時間が必要ということですね。是非頑張ってください。(by SHUJI SATO)

    R.M. 39歳 女性 2020/11/15

    腰椎椎間板ヘルニア固定術後

    メールにて、失礼致します。

    約3ヶ月前に椎間板ヘルニアにて固定術を受けました。しかし、術後術前と同じ箇所(右臀部、右下肢)に痛みがあらわれ、薬を服用しているのですが、(サインバルタ、トラムセット、タリージェ)一向に良くなりません。医師は、後遺症?なのか、もともと悪かった隣接部分(手術はL5S1)か、わからないと…。確かに、レントゲンでは真っ黒でしたが、こんなに早く悪くなるのか、また手術になるかと思ったら怖くてたまりません。

    医師がわからないとしか言わないので、余計不安です。

    回答

    確認したいことがあります。一つ目は痛みがあったのは臀部から下肢とは、具体的に下肢のどの部分にあったのでしょうか?例えば、大腿外側から下腿外側とか、大腿後部から下腿後部とかです。なぜなら痛みやしびれの発現する部位によって、障害された神経根が推測できるからです。あなたの場合、L5/S1の手術を受けているんですね。それであれば、障害される神経根は脊柱管内であればS1神経根になります。その場合は大腿後部から下腿後部に痛みが発現します。ただし、L5/S1の椎間板ヘルニアでも外側型になるとL5神経根が障害されますので、痛みの発現する部位は大腿外側から下腿外側になります。このように痛みが術前と術後で下肢のどの部分にあり、どう変わったかを検討することで、あなたの現在の問題の重要な手がかりが得られます。まず、痛みとしびれなどの具体的な部位について教えてください。二つ目は固定術はL5/S1だけで、L4/5は除圧も固定もされていないのですね。あなたの文面からはそう理解できます。もしかすると、L4/5が症状の真の原因であった可能性があります。そうであれば、L5/S1を固定することでL4/5への負荷が増大し、術後神経症状の悪化を招く危険性があります。術前、L4/5には具体的にどのような問題があったと説明されていますか?
    三つ目は、通常、椎間板ヘルニアに固定術は不要ですが、あなたに固定術が必要と判断されたのは、L5/S1にすべり症があったのか、ヘルニアが外側型であったのか、再発ヘルニアであったのかなどが考えられますが、実際はどうのように主治医から説明されましたか?

    これら三つの質問に回答していただければ、原因を究明できるように思います。答えられる範囲で宜しいのでお願いします。

    (by SHUJI SATO)

    R.M. 39歳 女性 2020/11/17

    続 腰椎椎間板ヘルニア固定術後

    早速の御返事、有難う御座います。痛みの箇所は、太ももの右後ろ側、ふくらはぎの右後ろ側です。臀部も右側になります。術前術後同じ箇所です。医師からの説明では、L4L5の所は、黒くなっているが、飛び出ているのはL5S1の所だから、ここをとれば、治ると言われました。また、医師からはすべり症などの説明はなく、不安定だから固定したほうが良いと言われただけです。補足になりますが、坐骨神経痛がでたのはちょうど一年前になります。薬で誤魔化しながら生活していましたが、7月に激痛で歩行不可能になり、8月28日に手術しました。言葉足らずかもしれませんが、御返信の程、宜しく御願い致します。

    回答

    追加情報ありがとうございます。あなたの問題をまとめると、L5/S1の椎間板ヘルニアで同椎間に不安定性があったためにヘルニア摘出と併せて固定術が行われた。しかし、術前からあった右臀部から右大腿と下腿後部の痛みが術後3ヵ月たっても改善しない。ということですね。

    症状からは、L4/5の問題は考えにくいと思います。その理由は、L4/5ですと通常はL5神経根の症状となり、この場合は臀部から大腿・下腿の外側に痛み・しびれが起こるからです。あなたの症状はS1神経根症によるもので、原因レベルとしてはL5/S1です。ですのであなたが受けた手術の部位に関しては誤りはないと判断されます。しかし、それでも術後3ヵ月を経過しても症状の改善が得られていないとなると、その原因として次の二つが考えられます。一つは、神経根の障害が進んでいたために改善が不良になっていることです。この場合は神経障害性疼痛として痛みが後遺する可能性があります。二つ目は、神経根の除圧が不完全の場合です。この場合には既に固定術が行われているので、経過をみて固定が完成する課程で痛みが軽減していくかを見守ることになります。術後半年くらいは痛みが軽減するのにかかる可能性があります。

    手術部位に間違いが無く、ヘルニアで圧迫されていた神経根が適切に除圧されたなら、完全でないにしても術前の症状の改善がある程度は得られるのが普通です。あなたの場合、術後まったく痛みの改善がないとしたら神経根の除圧がきちっと得られたのか気になるところです。極めて少ないことですが、手術が適切であったにも関わらず、神経症状が良くならず、むしろ術後悪化する患者さんがいることも事実です。特殊な場合ですがね。

    以上、限られた情報からの推測ですので、必ずしも正しくないかもしれませんが、参考になれば幸いです。さらに質問やわからないことがあれば遠慮無く質問してください。それではお大事に。(from SHUJI SATO)

    R.M. 39歳 女性 2020/11/18・19

    腰椎椎間板ヘルニア固定術後 返信

    佐藤先生

    とても丁寧に説明して頂き、有難う御座います。担当医の説明が投げやりというか、不安しか残らなかったので

    ずっと落ち込んでいました。先生のご説明を聞き、前向きになれそうです。先生に手術してほしかったです

    。(距離なんか無視して伺えば良かったです。 苦笑。)また何かありましたら、宜しく御願い致します。

    少ない情報のなか、お忙しいのに本当に有難う御座いました。

    腰椎椎間板ヘルニア固定術後 再質問

    佐藤先生

    重ね重ねすみません。1つ教えて下さい。神経障害性疼痛は、どういった治療をするのでしょうか?ずっと治らないものなのでしょうか?お忙しいのに本当に何度もすみません。

    回答

    前向きな気持ちになれたのなら、大変良かったです。
    神経障害性疼痛の治療についてですが、通常は薬物治療が中心になります。薬としては、プレガバリン(リリカ)、ミロガバリン(タリージェ)、トラマドール(トラマール)、トラマドールとアセトアミノフェンフェン合剤(トラムセット)、デユロキセチン(サインバルタ)などが使われています。作用機序の異なる薬を組み合わせて用いるのが一般的です。これらの薬は副作用もありますので適切な組み合わせと用量が必要になります。

    神経障害性疼痛は難治性疼痛として扱われてきましたが、手術などで原因が取り除かれるとこれらの薬剤の効果が発揮されやすくなり、疼痛が消失するケースが多く見られます。つまり、原因治療が成功するとそれまでコントロールの難しかった痛みがコントロールされるようになり、やがて薬が不要になることが期待できます。椎間板ヘルニアによる痛みも然りであり、ヘルニア手術に成功したのならやがて痛みがなくなることが期待できます。ネットなどで神経障害性疼痛に関しては、悲観的な意見・見方が多いですが、必ずしもそうではないのでご安心ください。それではお大事に。 (from SHUJI SATO)

    Y.T.さんへ  2021/07/08

    質問:OLIF+低侵襲腰椎後方固定術(MIS-t)から一年で痺れ、悪化しているのでしょうか

    佐藤先生、昨年5月に手術をして退院後にご相談させていただきまして、ご回答通り、退院後の太ももの痛みもなくなり、半年後のコルセットが外れてからはアクアビクスを週に3日行き、今までとは違う動ける喜びを感じて過ごしていました。一年後の検診も異常なく固定されつつあるとの事でした。最近、長歩きやプールの後、右足ふくらはぎ外側から足首まで痺れが出ています。手術前は、右臀部から足先まで広範囲でしたが、そこまではないです。固定してないL6とS1の椎間板の悪化でしょうか。主治医の診断は、L5L6の不安定性を伴う腰部脊椎間狭窄症とL6S1の椎間板症と言われていますが、L6S1はそこまで傷んでないからと、この部分は固定はしていません。固定したのは、L5l6間一ヶ所です。アクアビクスが無理だったのかと思いますが、痺れが出てきたと言うことは、悪化しているのでしょうか。

    回答:固定隣接椎間の問題が疑われます。

    おそらく、腰椎が6個の移行椎なのでしょうね。この場合、S1の腰椎化のため腰椎が6個あることになります。そうすると脊椎間にある椎間孔をでる神経根の機能は腰椎が5個の場合と異なるのが一般的です。このあたりの話は専門的になり、一般人にはわかりにくいところです。この話はここまでとして、あなたの場合、もし術後1年が過ぎて固定椎間の固定が進んでいるにも係わらず、神経症状が発現してきたのでしたら、隣接椎間(固定した隣の椎間)の脊柱管内あるいは椎間孔内に神経を圧迫する問題が出てきた可能性があります。固定術後のMRIやCT検査は、ボルトなどの金属の影響があり、診断が困難なことが少なくありません。神経根が再度、圧迫刺激されるようになってきたら、通常は痛みもでます。痛みがないのでしたら、もうしばらく経過を見守っても良いかもしれません。あと残る可能性として、神経障害を進めた方では、後遺症的にしびれが顔をだすこともありますので経過観察が現時点で宜しいと思います。しばらく、アクアビクスを控えてみてはいかがでしょうか。これが悪さをしているということではないのかもしれませんが。もし、再発でしたら、腰痛や臀部痛、下肢の痛みやしびれ、座位・立位や歩行による痛み・しびれの増強など、何らかの症状悪化が明らかになってきますので、その時はきちっと原因診断を受け、適切な治療をうけられることです。
    それではお大事に。

    from SHUJI SATO

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