腰椎固定術後、腰痛と両下肢痛のため歩行困難となった60代女性　ー固定隣接椎間に発生した椎間孔狭窄症ー

経過
8年前に第3腰椎から第1仙椎（L3-S1)の3椎間の固定術（TLIF+PS固定）*を受けています。術後しばらくは生活に支障はありませんでしたが、次第に腰痛と両側の臀部から大腿部の痛みが出現するようになりました。これらの症状は術後5年目くらいから強くなり、特に左下肢の痛み、しびれが増強しました。そのため腰を伸ばして立つことや歩くことが困難になりましたが、座って行う仕事はできました。術後8年経ってから私の外来を受診されました。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＊TLIF:経椎間孔腰椎椎体間固定、PS:ペディクル・スクリュー

原因診断
画像検査では、L4/5で固定は完成していましたが、L3/4とL4/5には癒合不全を認めました。L3/4ではL3のペディクルスクリュー（PS）が椎体から外れており（脱転）、L5/S1では左に強く、両側でPSの緩みと椎間孔狭窄を認めました。

症状分析では、腰痛はL3/L4とL5/S1の癒合不全が原因。両側のL5神経根症状（臀部痛、大腿・下腿外側部の痛み・しびれ）は椎間孔狭窄症によるL5神経根圧迫が原因と診断しました。

椎体間固定が左側の椎間孔経由のため、癒合不全による椎間孔狭窄は左側でより進んだと判断しました。

他の椎間には神経症状の発現につながる脊柱管や椎間孔の狭窄は認めませんでした。

手術方針
保存治療が無効であり、癒合不全による腰痛と椎間孔狭窄症であることから、手術以外の方法では、この患者さんの症状を改善することは不可能と判断されました。色々と検討した結果、結論に至った手術方針は、全PSの抜釘と両側L5/S1の椎間孔内で圧迫されるL5神経根の除圧を行うこととしし、後日、必要が生じたときに再固定術を追加する方針としました。

手術
全身麻酔下に、まず全ての抜釘を行ったところ、予想通りL3とS1のPSはぐらぐらに緩んでいました。次いでL5/S1の両側で椎間孔を拡大し、狭くなった椎間孔内で強く圧迫されたL5神経根を除圧しました。術前診断通り、左側で椎間孔狭窄が強く、L5神経根を取り巻く強い瘢痕性癒着を認めました。

術後経過
術後1週間の退院時、腰痛は消失し、下肢の痛みとしびれも良く軽減し、歩行障害も解消して生活の質を取り戻すことができました。
2026年10月現在、術後2年が経過しましたが、症状はほば消失し、生活の質は維持できており、再固定術は必要のない状態です。

本ケースからの学び
本ケースの患者さんが、長年、腰痛と歩行困難が悪化するなかで堪えて生活した理由は、3椎間固定という大手術を受けたにも関わらず再発・悪化が進むため、手術治療に信頼を失ったためでした。

腰椎固定術は術後短期的には、このケースのようにPSの脱転や緩み、癒合不全などが問題となり、中長期的には固定された腰椎と隣接する腰椎の間（固定隣接椎間といいます）に椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症、椎間孔狭窄症、すべり症などを合併することが少なくないため、これらのことを知って手遅れにならないように判断・行動することが重要です。
しかし、執刀医以外の医師は他で固定術を受けた患者さんの診察や再手術を敬遠する傾向があります。このことが腰椎治療難民を生む大きな要因であることを大変残念に思います。それでも全国にはきちっと対応してくれる医師が必ず存在することを信じ、諦めないで欲しいと思います。

患者さんへアドバイス
　腰椎固定術後に上下の椎間に発生する病変を固定隣接椎間病変と呼びます。例えば、４番と５番の腰椎間（L4/5)で固定術が行われる場合、上のL3とL4の椎間（L3/4)と下のL5とS１（仙椎１番）の椎間（L5/S1)が固定隣接椎間となります。

固定隣接椎間に発生する病変には、椎間板ヘルニアや狭窄症、すべり症などがあります。
これらの病変が脊柱管や椎間孔に発生しますが、通常、画像診断は困難です。その理由は、固定に用いる金属が、その周辺の画像を強く歪めるためです。特にボルトに接する椎間孔病変の診断が困難になります。

私の経験から言えることは、固定隣接椎間に発生する椎間孔狭窄症は、非常に強い痛みになるにも関わらず原因不明となったり、異常なしと扱われたりし易いことです。

もし、固定術後に立っ、坐る、寝返りを打つなどの動作時や歩行時に突然、腰や臀部に激痛が走る場合には椎間孔狭窄や椎間関節亜脱臼（椎間孔の後壁となる椎間関節が不安定となった病態）の可能性を疑うことが必要です。このような痛みは腰の片側から始まり、やがて両側に広がることがあります。

固定隣接椎間病変の手術法は、既に設置済みのボルトを抜去して、新にボルトを入れ直す大きな侵襲を伴う手術の代わりに、低侵襲に椎間孔を拡大して神経根の圧迫を除圧する非固定・除圧手術が有力な選択肢と考えます。特に高齢者では手術合併症を防止する観点からも私は低侵襲手術をお勧めします。

低侵襲除圧術による固定隣接椎間の再発治療

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